Walking at Half Moon Bay Beach in a winter foggy afternoon

beach houses

blowing in the wind

a cliff to beach

foggy beach

sea cliff

a lonely walk

horse in a calm country farm

yellow wild flower

儀器極限，HPLC，LC/MS/MS

最近一兩個月，因為三聚氰胺污染奶粉的問題，使得几個藥物分析的專業術語常見於媒体，筆者試圖在此簡略地對它們稍作解釋，以幫助大家進一步了解。

首先，儀器極限，是什麼意思，是怎麼界定的。嚴格地說，這個名詞在專業術語上，應該是指，儀器能偵測到的最低可定量濃度(lowest limit of quantitation,LLOQ)。在藥物生体痕量(trace)分析中， 美國FDA的作業規範，要求這個最低可定量濃度的檢品，在儀器上產生的藥物訊號強度，一定要比空白檢品的雜質訊號強度，大5倍以上，這樣”高”的濃度才是儀器極限，不是隨便只看到有一點藥物訊號出現，就可含含糊糊地認定那是儀器極限。一定要大於5倍才可以，而且一定要跟，同質材(同是奶粉)配製出的空白檢品比較才可以，不能與純溶液的空白液比較。界定的時侯，通常會用同質材配製一系列標準品，含藥濃度逐步降低，同時也配製一個不含藥物的空白對照檢品，把這些檢品處理淨化後，一一送進儀器分析，一一得到藥物訊號，然後一一與空白檢品的雜質訊號比較，那一個濃度的藥物訊號強度，剛好大於空白檢品訊號的5倍，那個濃度就是儀器的極限。HPLC 也好,LC/MS也好,LC/MS/MS 也好，都要遵循這個準則。

通常，在分析檢品時，一定要同時分析這個最低可定量的LLOQ標準品，以及同質材(同是奶粉)配製出的空白檢品，先確定LLOQ標準品的訊號，的確大於空白檢品訊號5倍，確定了儀器的效能，再分析檢品、檢量標準品及品管檢品。任何檢品分析得到的藥物訊號強度，若大於這個LLOQ標準品的訊號強度，就可以報告所得到濃度數字，ppm,或ppb，也就是所謂的”檢出”，若小於這個LLOQ標準品的訊號強度，只能報告為低於LLOQ，，低於最低檢測濃度XX ppm，也就是所謂的”未檢出”，不能報告為”沒有或是不含有或是0 ppm或0 ppb”。

一套HPLC儀器包括幫浦、進樣器、柱管、偵測器，以及訊號處理器。柱管是核心，它是用來分離藥品與各種雜質。柱管內充填著很細(5um)的特種細粉，用一個高壓幫浦把一個特製的混合溶液打入柱管。檢品經過處理淨化後，送進柱管內進行分離。由於粉末很細，表面積很大，藥物一路向末端流出的過程中，與特種細粉接觸交互作用机會很多時間也很長，而藥物的化學性質與雜質必有不同，經過這麼多的交互作用後，藥物就會與雜質分開。這种細小粉末的分離效果很高，因而得名為高效(high performance,HP)，又因為分離過程是在液体中進行，因而名之為液相(liquid,L)，以別於氣相(gas)，又因為分離完後，各化合物在柱管中形成層層帶狀，因而稱為層析(chromatography,C)，全名縮寫簡稱就叫HPLC，高效液相層析儀。

如果幫浦送出液体的速率恒定不變，藥物流出柱管的時間也就固定不變，檢品中的藥物，流出的時間與標準品之時間應該相同。HPLC利用這個性質來確認藥品，稍嫌不夠周密嚴謹。

溶液流出柱管後，進入紫外線偵測器，三聚氰胺是在240nm紫外線下偵測它的吸收，它產生訊號的強度還算很強，但是分辨雜質的效果就不是很好。奶粉中存有很多雜質，它們在240nm也會有吸收，也會產生訊號。如果在柱管中，雜質沒有完全分開，而出現在三聚氰胺流出的時間位置，那個雜質會讓人誤以為是三聚氰胺，導致對無摻放的檢品誤判為檢出，或是對有摻放的檢品高估其含量。另外，既使分離得很好，奶粉的空白檢品難免還會呈現一些小雜質，訊號雖不大，但會明顯增大最低可定量的濃度，因為LLOQ要大於這個小雜質的5倍。

這些先天的限制，再加上，三聚氰胺吸收紫外線，產生訊號的強度，受到本身的限制，HPLC 偵測三聚氰胺的極限也就只在1-10 ppm 之間。有些情況，這個靈敏度也夠用的，足以檢測污染的奶粉。這個技術己經廣用了二十几年，儀器普遍，人人熟悉，操作容易，上手很快，臨時有大量檢品要快速檢驗時，很容易可動員散佈在各處實驗室的儀器及人員，用同一方法來檢驗。畢竟它還是一個經典的現代藥物分析儀器。

經過柱管分離的溶液，也可以聯結到質譜儀上。每一個藥物都有分子量，在這裡，三聚氰胺是126，它進入質譜儀後，先氣化再變成帶電離子(127amu)，飛入質譜儀，進入它的核心，質量分辨器。此時，可以調節、設定儀器條件，只讓127amu離子可以直飛通過分辨器，其餘的離子偏離飛行方向，碰壁不能通過。通過的離子，被捕捉後大量放大而產生訊號。這種把LC的流出液，只聯結(經過)到一個質量分辨器的儀器叫LC/MS，MS 是mass spectrometer，質譜儀的縮寫。

奶粉中的雜質很多，其中難免也有一些，也會產生127amu離子，同樣地，通過質量分辨器，而出現雜質干擾訊號，雖然如此，但比紫外線好很多了，127就是127，是一條線，126或128離子就不會通過，特異專一性很高，不像紫外線的240nm，其實是一個寬帶(240+-3nm)，含蓋範圍大，雜質容易出現。雜質恰好是127amu，而且流出時間位置又與三聚氰胺相同的，就更少了，只聯結一個質譜儀，LC/MS，己經是一個很特異又敏感的儀器。

通過第一個質量分辨器的三聚氰胺127amu離子，可以繼續讓它飛進一個踫撞室，用氮氣去撞破這個離子，撞成几個碎片，在這裡，三聚氰胺的127amu離子被撞破成85及68amu的碎片，再飛入串聯的第二個質量分辨器，同樣地，此時，可以調節、設定儀器條件，只讓85及68amu離子可以直飛通過分辨器，其餘的離子偏離飛行方向，碰壁不能通過，通過的離子，被捕捉後大量放大而產生訊號。這種經過二個串聯質量分辨器的方法叫LC/MS/MS.全名就叫高效液相層析串聯質譜儀。

再經過這樣一次分辨以後，得到的訊號就几乎全是三聚氰胺的了，因為通過第一個分辨器的127amu離子雜質，它們的碎片，恰巧也是86及68的可能性就太少了。因此，LC/MS/MS ，基本上，解決了雜質的問題，雜質帶來的訊號太高，使LLOQ的濃度相隨上增的障礙，在這裡几乎沒有了。在三聚氰胺流出的時間位置上，几乎沒有雜質訊號，只有儀器本身的雜訊，而質譜儀儀器本身的雜訊也比HPLC的紫外線偵測器低很多。另一方面，三聚氰胺變成離子及碎片，最終產生訊號的產量也很高，這三個有利因素加起來，LC/MS/MS對三聚氰胺的偵測能力就變得非常靈敏，濃度很低的檢品，藥物訊號都很容易可以高於儀器雜訊的5倍，最低可定量的濃度一下子就降到ppb級。

撞破了的碎片，主要是什麼離子，例如三聚氰胺主要是86amu及68amu，是一個一個不同化合物的特性，另一方面，各離子的相對強度也是一個一個不同化合物的特性，對三聚氰胺而言，86及68離子的相對強度，它們的比值是它的一個特性。結合這二种特性， LC/MS/MS，除痕量ppb級定量外，同時具有很準確的藥物確認功能。在三聚氰胺同一時間位置流出的化合物，如果這二個離子強度的比值與標準品的比值相符則定是三聚氰胺，不符則是雜質。如此，一個分析結果，同時能定痕量，又能準確的確認藥物，一役畢其功，實在很理想。

只是這种偵測器，其內的質量分辨器非常精密，非常貴，二個串聯起來更貴，又需要專利的特殊裝置來產生離子，平時運行時，需要高度真空，需要高純度氮氣，需要超高效能電腦處理訊號。因此整部儀器，比紫外線偵測器，貴很多很多倍，還需要很專門的人才來負責，因此，除特殊需要以外，國內的大學以及公家單位，目前還未普遍用來作例行的檢品分析，大部分都用在作學術研究。

奶粉中的三聚氰胺可以這麼偵測, 其中可能也污染存在的三聚氰酸(cyanuric acid )，同理，也可以這麼偵測，而且可以同時測定。最近己有報告証實，動物若一起餵食這二個化合物，很容易會引起腎結石，所以，從毒理學上來講，真正較有意義的檢驗，應該是用LC/MS/MS同時偵測三聚氰胺以及三聚氰酸。(用HPLC同時偵測此二物，困難加倍，費時費力，測定濃度不夠低，在毒理學上，效果也不佳)。但願我們的衛生單位，己經分出一部分力量，開始這麼做了。

兒童用藥，磨粉？不磨粉？做不做成液劑？

最近几年，兒童用藥的問題，受到各方面專業人士以及家長的關注，有了很多的進步。這是當代兒童的福氣，想當年我們年幼時，那有這些想法及兒童專用藥劑。現在，大家都有共識，兒童不是小大人，他們的生理功能不是大人的縮小，對藥品的反應，吸吸、代謝、排泄與大人不太一樣。因此，兒童用藥有其特殊用法以及特殊劑量，應該由具有兒科專業知識的醫師及藥師，來量身打造(註一)。兒童，基本上，六歲以前是無法順利吞服藥片膠囊的，因此，如何讓兒童將藥品，順利吞服進入胃腸，以便吸收，也是它特殊之處，使用的方法也應與大人不同。

對於這一點，大家也都有共識，兒童用藥應該給予液體劑型，例如糖漿或是甜味懸浮液，以便以滴管、給藥筒、或是小湯匙慢慢餵入口中，順利吞下，如此最安全有效，愉快和平。台灣醫界雜誌今年第二期有一篇文章(註二)，作者們也同意這個共識，”在綜合考慮藥效、安全、使用方便的前提下，也很願意使用藥水”。因此，在有液體劑型藥品可用時，大家都同意，應該使用液體劑型。幸運的是，現今兒童用藥中，佔最大宗的感冒用藥，抗生素類，以及止瀉止吐類，甚至類固醇等藥品，都有液體劑型可供兒童服用，兒童已經可以不必再困難地吞服小錠片或是苦苦的藥粉(注三)。雖然，在這樣情形下，難免會有瓶瓶罐罐，每瓶都要餵，總共餵太多次太多量的麻煩，也有每次倒量不準確的隱憂，也有保存不善，味甜誤飲中毒、螞蟻污染的可能(註二),但總的來說，使用液體劑型仍是最好的方法。

問題是，並不是每個藥品都有液體劑型可用，踫到沒有液體劑型可用的時侯，要怎麼辦？這才是醫藥界以及家長們的難題困惑。這時只好取大人服用的固体劑型，錠片磨粉，膠囊倒出內容粉，加工後，再給家長。這是沒有辦法中的辦法。雖然，這樣作，磨粉，有可能因磨器沒有洗清潔而污染，多种藥品磨在一起可能影響安定性，可能產生物理化學上的交互作用，可能分裝不準確，導致劑量不準確，可能錯用腸衣錠或長效錠去磨(註四)，但這是唯一能用的方法。世界各國都是這樣子，並非只有台灣如此。

但是，我們的作法有一部分，跟人家不一樣的，那就是，磨完粉後的後半段，再加工的方法以及給家長後的後續動作，我們有我們傳統的作法。前半部的工作，我們也許做得比人家好，我們有新型机器可以自動磨粉，分裝，完全清潔，但是後半部，分裝為藥包後，家長就拿回去餵兒童吃藥，怎麼餵，以什麼劑型，粉狀或液狀來餵，完全讓家長自行來處理，這就與先進國家不同了。只做完前半段的磨粉劑型，再把藥包給家長，並沒有真正解決兒童，無法吞服固体劑型的困難。如果在給家長藥包時交待不清，它很容易讓人誤會，是要把藥粉直接倒到兒童口裡，讓他直接吞服粉末，這一來有粉飛而嗆到的潛在危險，二來有藥粉在口中太苦而導致餵藥大戰的可能，應該沒有人會這麼作。因此，大部分的人都會得到指示，要把藥粉與水摻和一起，再用小湯匙餵藥。很早以前，我們初做家長時就用這方法這樣作了，三十年過去了還是這樣，是不是有點太堅持古法。何況，說到底，最終使用的還是液體劑型，只是那液劑是由最不專業的家長自行製備而已。因此，上述雜誌中所稱的”磨粉劑型，仍然不失為兒童用藥的安全方便的一種選擇”(註二)，應該再補充說明，這磨粉藥包還是要請家長拿回去以後，再做成液體劑型來餵服。這樣才不會使人誤解，是硬指，粉劑也是一個讓兒童直接吞服的劑型選擇之一。

網路醫聲論壇不久前有一個問卷調查(註五)結果顯示：帶著孩子看完病後，22%的家長希望拿到一包包磨粉，71%的家長希望收到磨粉加一瓶藥水。大多數家長們的希望，加一瓶藥水，無非也就是想把藥粉攙和在那藥水中，以方便順利餵藥。既然，最後一步，都是要用液体劑型來餵藥，那好事為什麼不做到底，在診所醫院裡，把藥片磨粉後，再作成液劑，糖漿或是懸浮液，再給家長們，回去後馬上可以餵藥，這不是對家長們更直接更方便，對兒童更好？

西方國家的作法(注六)，把藥片磨成粉後，都會再作成液体劑型，給兒童服用，(作成懸浮液的最多)。父母親帶著孩子看完病後，拿著處方到藥局，社區藥局的藥師依處方的指示，臨場製備，拿大人藥片磨粉後，加一點懸浮劑及少量甜味劑，與水攪和均勻，作成數日量的懸浮液，給兒童服用。醫院也一樣，藥劑部門會看情形，用量較多的，平常就製備一些備用，用量少的就臨場製備。這樣的作業方法，不會有瓶瓶罐罐的問題，也不會有無液劑藥品可用的不便，也不必勞動家長將粉劑自行製備成液劑，也不會有非專業人員，粗心選錯錠型濫磨的憂慮，處處都很理想。人家己經天天在作，而且很早以前就這麼作了，我們為什麼到了現在，還不能這麼作呢？到了現在，有健保，家長知識普遍豊富，少子兒童又這麼寶貝，藥師己這麼多，衛生管理單位也算明理親民的時代，怎麼還不能這麼做？我們的醫療水準已經高到可以向國外招攬醫療觀光，但是兒童用藥卻還停留在几十年前，這毛病出在那裡？

首先，很奇怪的一個現象是：在這整個兒童用藥，磨粉不磨粉，做不做成液劑的環節裡，應該是主角的藥師，好像沒經常出現在舞台上(媒體報導中)，爭著說，這是我們的專業，職業的天職，讓我們來做，讓我們展現我們的看家本領，為孩童臨場製備懸浮液。我很想請教，第一線的藥師，藥界大老、教授、前輩、先進們，這是真的嗎？在這個醫界與家長們兩難的良机，為什麼沒有激動的反應？但願我的觀察是錯的，不過，容我”亂猜”几個原因：

一是，所學不足功力不夠，得不到醫生及家長信賴。這好像有一點可能，現在的教學著重在臨床方面，比較不著重在物理化學方面的調製手藝訓練。但是調劑學還是必修，國考必考，在校不太可能不教不學。二是，拿不到處方，無從作起。這個對社區藥局可能是主要原因，沒有診所醫生的配合真的很難做到，有道是”巧婦難為無米之炊”，沒有處方怎敢亂作。其實，在現在台灣特有的醫藥分業現況下，第一線家庭醫生診所都聘有藥師，他們正好可以作這個工作，處方就在自家院裡，磨粉的工作也早就在作了，剩下的就只有把粉作成懸浮液。為什麼沒有這麼作？對醫院藥局藥劑部來說，拿不到處方，就更說不過去了。處方也就在自家院裡，理應就地臨場製備。何以現在卻進一步，也退一步，不代客磨粉，改請家長自行切割磨粉。這是自廢武功，還是有不得己苦衷，被廢武功？那苦衷又是什麼，會比執行藥師的專長天職，直接給家長們一個兒童易服的液体劑型，更重要？三是，衛生管理單位還信不過藥師的專業，還擔心品質不良，不准無照自行製備。其實，參考學校學的，教科書上寫的，文獻發表的，還有網路上的訊息，再依照藥事法中優良調劑規範製備，足夠作出品質保証的產品(註七)，四是，成本太高，人手不足，健保不全付，愈作愈賠錢，一切免談。如果真是如此，那大人們就愧對天真無辜的孩童了，為了這個，就讓兒童吃苦藥，難道父母親真會捨不得多付那些費用嗎？

說來說去，最後還要再怪製藥界。大藥廠嫌兒童用藥市場不大，產品安定性差，保存有效期太短，行銷不易，成本太高，不願投資研發生產，導致市售可用藥品不多。如果藥廠對每一種藥品，都研發生產出兒童用液体劑型，那就沒有上述的那些問題。其實，它的市場並不小，產品並不難作，主要是安定性沒固體劑型那麼好，貯存有效期不長，難能庫存，成本很高。不過，台灣幅員並不大，物流又這麼快速方便，人口及醫院診所分佈並不疏落，這些特點可少作快銷，以彌補有效期不長的缺點。期望藥廠能像貢獻於罕見疾病用藥一樣，不吝出資研發生產。如果財力夠眼光遠，再能研發新劑型，例如，快速崩解小錠片，以直接放入兒童嘴裡，馬上崩解為糊後，再以水或飲料甜品吞服，或是微型膠囊粉，以作成懸浮液，不苦又安定，那就更造福醫界以及家長及兒童。

後記：三十年前，我自己的作法是，除了液劑直接量取餵藥外，如果拿到藥片就把藥片切割，每一小片置於光滑白紙上包好，用湯匙壓碎成細粉，如果拿到己磨好的藥包就直接用。另以一湯匙，取一匙布丁(優酪)或冰期淋等半固體甜品，將壓碎之粉或藥包之粉，倒入布丁等甜品中，以小湯匙混和後，一口一口慢慢餵給小寶寶或孩童。利用其甜味及半稠性以及低溫，易操作攪勻等特點，避開不用白開水或藥水攪和，因為太苦了，如此，餵起來有效又順利。有一陣子，運用到吞嚥困難的年長者也很成功。野人獻曝，謹供參考。

注一 : http://udn.com 2008/9/3/news/opinion. 藥命！兒童醫療應量身打造 李秉穎

注二：http://www.tma.tw/ltk/97510213.pdf 兒童用藥之我見 醫聲論壇小組 以及
http://doctorvoice.org/viewtopic. 2007/9/12. 瓶瓶罐罐真是兒童用藥最佳選擇？ 鳴人

注三：http://www.thrf.org.tw 2007/11/18. 健保兒童專用藥至少102種 醫改會

注四：http://fdaforrum.net/phpBB2/viewtopic 轉載自 http://www.libertytimes.com
2008/5/4 today-health 藥您健康 不是每一种藥都適合磨粉服用 梁語庭

注五：http://doctorvoice.org來您診間的家長，最希望收到藥物劑型？(問卷現在移走了)

注六：註二中引用之三個文獻，以及
M.C.Nahata. Pediatrics 104 (1999) 607, Lake of Pediatric Drug Formulation
J.F.Standing, C.Tulen. International Journal of Pharmaceutics 300 (2005) 56-66,
Paediatric formulation-Getting to the heart of the problem

註七： http://www.pjonline.com/news 2008/8/29. A. Lowey, M.Jackson. How to ensure the quality and safety of unlicensed oral medicines

骨質疏鬆症藥品，雙磷酸鹽，一類很獨特的藥品

骨質疏鬆症的藥品中，有一類叫雙磷酸鹽(bisphosphonates)，例如alendronate口服一日一粒10 毫克，risedronate一日一粒5毫克，ibandronate口服一日一粒2.5毫克。几年後，前兩個藥品有一种新型製劑上市，也是口服，但七曰服用一粒70或35毫克。 Ibandronate也有新製劑上市，口服但一個月一粒150毫克。這些新型製劑的劑量和每次服藥的間隔時間，與原型製劑，差別這麼大，一次吃七倍量，甚至六十倍量卻不會中毒，而且只需七曰一服甚至一個月一服，還有效，原理到底何在？它又有什麼好處？

首先，為什麼不會中毒？原因有數層，其一是，雙磷酸鹽化學上是陰離子化合物，極性很大，不會輕易進入一般細胞，因此對一般組織的毒性很小，對肝腎沒有不良反應。其二是，正因為它不會輕易進入細胞，口服後在胃腸中的吸收非常差，大致只有0.6%。不管吃多少，上至六十倍，吸收都只有0.6%左右。這個吸收率是超低的，如果是一般藥品早就被淘汱，可是對雙磷酸鹽，還是很有用。其三是，它的吸收雖低，但是一旦進入血液馬上集中到骨骼，緊緊地粘在骨質上，既使一次吃七倍或是六十倍的量，總吸收量增高几十倍，吸收進去的藥也都集中到骨骼，血中的餘量，還是遠遠沒達到中毒的濃度。因此，表面上看來，一次吃進去的量雖很大，最終的血中濃度還是很低，仍不會中毒，不致危害其他組織。

几年來臨床使用的經驗，証實了這個几無毒性的特性。一週或一月一次服用多量，產生的一般性不良反應，與一日一次服用少量的結果，並無差別，與沒服藥的對照群結果，也几無差別。另外，這類藥品的一個獨特副作用--吞服時，若在食道停留太久，會刺激傷害食道--如果服藥方法正確得當，發生率也沒有因劑量增加而增大。此外，一次吃大劑量後，胃腸不舒服的感覺，與吃小劑量的結果，差不多，都很小。一次吃七倍量，甚至六十倍量，的確不會中毒。

其次，它們的藥效為什麼那麼長？更主要原因是，它與骨骼緊密地粘合，從骨骼上游離出速率很慢。雙磷酸鹽類藥品口服後，在胃腸系統的上半段，吸收進入血液，然後很快從血液中消退，几小時後90%就不見了，一半經由腎臟排出，另一半廣泛附在骨骼各部位。粘在骨骼上的藥，慢慢游離回到血液，減少一半，所費的時間，alendranate長達几個禮拜(Ibandronate 更長)。到了服藥後的後期，這個半衰期更長了。老鼠試驗結果估計alendronate約200天，ibandronate約450天。因此，在一週(或是一個月)內，藥品粘在骨骼上的量，還足夠可保持藥效。一個禮拜(或一個月)再補充一次，就可以補足減少的量。

人体骨骼的外表層，日夜不停在拆除建造，汱舊換新。負責建造的是造骨細胞(osteoblast)，負責拆除的是蝕骨細胞(osteoclast)。骨骼表面的某一小部位，開始它的拆除作用後，骨骼表面的細胞先消退，骨質成分(Hydroxyapatite) 暴露出來，蝕骨細胞移動到這裡，接觸到骨骼後，開始侵蝕骨質，約一兩週後形成一個小坑，然後蝕骨細胞離開，造骨細胞移入，開始填補新的骨質，約二週後，補足填平，再礦質化織密骨質，完成一個循環。正常年輕人侵蝕與填補功能平衡相等，骨質一直維持緊密。但是有些疾病以及某些年長女人因停經女性賀爾蒙減少，骨質的填補換新與拆除侵蝕變得不平衡，拆除的多建造的少，骨質逐漸疏鬆。此時，如果能夠設法阻止，蝕骨細胞侵蝕骨質，骨質就可維持原來的緊密，不會逐漸疏鬆。雙磷酸鹽類藥品，正有此功效，它能抑制蝕骨細胞，對骨質的侵蝕。

當骨質成分暴露出來，蝕骨細胞移動到這裡，接觸到骨骼時，血液中若有雙磷酸鹽類藥品，它會大量往該處集中，並緊密地粘合在上面。在蝕骨細胞與裸露骨質的接觸局部區域，藥品的濃度變得很高，有一部分會被蝕骨細胞包吞進入細胞內，阻斷細胞內的一連串生化反應，而使蝕骨細胞原有的侵蝕功能喪失，不再吸收骨質。只要在這個接觸局部區域的藥品還足夠多，蝕骨細胞的侵蝕功能，就會繼續被抑制。既然這類藥品，粘合在骨質的時間，如上述，長達几週几個月，在這期間內，這個抑制功能就一直維持著，藥效也就有一週(或是一個月)這麼長。

有些女人因停經後，骨質逐漸疏鬆，有一天不慎跌倒，很容易就發生骨折，嚴重影響生活品質及健康生命。為防止這一連串後遺症發生，長期服用這類藥品，來強固骨質，預防及早期治療骨質疏鬆，以降低跌倒骨折机率，是一個方便又有效的方法。十几年來累積的結果証實，如果長時期，按時按正確方法服藥，骨折發生率可以減少50-60%，預防效果可說很好。

可是，早期的製劑，每日服用一粒，很不方便。為了防止對食道的刺激傷害，以及為了確保那僅有的0.6%吸收率，必須早上起床後空腹，與兩三百毫升白開水一起服用(以確保藥品不停留在食道)，且吃完藥後，半個鐘頭內不能躺下必須直立(以避免含有藥品的胃液逆流到食道)，也不能並服任何飲料食物(以避免它們妨礙藥品吸收)。這些規定很不好遵循，病人常沒法按正確方法吃藥，藥效打了很大折扣。另一方面，這病無症狀不痛不癢，病人常常忘了按時服藥，無法持續地長期服用，以致功虧一簣，不慎發生骨折比率還是沒太大改善。

有了這种一週或一月服用一次的製劑，雖然服藥方法還是要遵循那些規定，但是服藥次數減少很多，病人就比較容易長期按時按正確方法吃藥。另一方面，如果不慎食道有了傷害潰瘍，通常大約一週內會癒合。一週或一月服藥一次，可以避免惡化食道傷害。這也使病人願意繼續服藥，終而使這類藥品預防及治療骨質疏鬆症的效果，得以全面發揮，確保骨折發生率降低。臨床統計結果確有改進。

最近几年，曾有研究報告三個月靜脈注射一次ibandronate的使用結果。最近一兩年，更有研究報告一年注射一次新藥zoledronate的結果，結論都是安全又有效。它們安全不會中毒的原因以及藥效會那麼長的原理，跟上述的原理一樣，只是在這裡是靜脈注射，吸收是百分之百而不是0.6%。藥效很強，劑量很少只有几個亳克而己。靜脈注射將藥品輸入人体，不必擔心吸收的問題，一年注射一次，不必擔心病人會不會長期服藥，可以保証藥效如預期地發揮，骨折發生率如預期地降低。但它們是直接注射進入人体，安全性必須得到充分証實，才能安心使用。特別是，最近一兩年發現這類藥品對牙齒有少見的不良反應(如齒槽骨顎骨壞死)，更要得到足夠資料，証實安全，才能安心使用。果真能如此，這個新藥加上新用法，靜脈注射，就可以好像疫苗一樣，有長期性的預防功能，一年注射一次，方便有效又安全，預防骨質疏鬆症，降低骨折發生率，造福廣大的年長者。

後記：這個獨特的原理，己有人利用來研發，治療骨骼方面疾病的藥物。有人把 estradiol,prostaglandin E2,diclofenac,cisplatin等化合物，連結到雙磷酸鹽上，期望它能長時間且獨特地粘合在骨骼上，選擇性地治療骨骼有關的疾病.此外，己有人成功地把放射性元素135Sm,186Re與雙磷酸鹽結合，作成放射性藥品，集中到骨骼，專門治療骨骼方面的癌症，或是用於骨骼方面的造影診斷。

過期藥品存捨的兩難

過期的藥品還能吃，還有效，還安全嗎？通常最基本的回答是：過期了就不能吃，不能用了，以免無效延誤病情，又另生毒性.。這樣想是對的。衛生單位和藥局有時會發動，過期藥品回收，響應它也是應該的.。只是在這背後其實還有議論，還有存捨之間的兩難.。比較專業地說，這問題應該這麼回答：看情形,能用不能用，要看個別的情況而定。有時常識可以判斷，有時需要專業諮詢，有時需要專業檢驗。

所謂”過期”，有人說是超過了”有效”的日期，有人說是超過了”失效”的曰期？望文生義，這兩個名詞都很容易讓人誤會，認為過了這一天，藥品就不再有效了，就失去冶療效果了。事實上，它並不是這個意思。包裝盒上標示的有效期是說，這包藥品在這一段時期內，也許是一年也許是五年，生產的藥廠保証它的品質一定符合出廠的規格(通常是90%以上)。它是一個產品保証期，在法律上承諾保証產品品質的一個時期而己，”有效”或是”失效”並不表示治療效果沒有了。藥品過期是表示，過了這個保証時期，藥品的品質藥廠就不再保証了，失效只是這個保証而己。這就好像優待券過期，表示商品的價格優待廠商不再承諾了，失效只是優待減價這個保証一樣。所以，在有效期的最後一天，藥品品質還受到藥廠的保証，應該還是很好的，不可能在一夜之間，僅過了有效期，就突然大量變壞而失效又有毒的，因為依照藥品變壞分解的學理，藥品變壞的過程是慢慢逐漸發生的。

美國軍方曾作過一個長期的藥品品質檢驗，其結果証明了這個推論。美國軍方看到庫存的大批戰備藥品就要過期了，必須再採購換新。他們想知道這些藥品是不是真的不能用了，於是委託美國食品藥品檢驗局(FDA)，對這些藥品的品質作各方面的檢驗。結果發現大部分的藥品都還很好，有效又安全，FDA就延長了這些藥品的有效期，各藥各批延長時間各不同，平均延長了33個月。這給軍方節省了一大筆經費，同時也給醫藥界一個必須再深思的課題：有效期到底是什麼意義，藥品這麼貴，病人負擔愈來愈重，稍一過期的藥品真要丟掉？

美國醫學會(AMA)關心這個問題，邀請FDA、製藥工業業者以及美國藥典(USP)委員會，共同來探討這個問題。這三個藥界單位都一致強調，軍方所得的結論是在一個理想狀況下得到的，藥品在原包裝中貯存於約攝氏20度和相對溼度約40%的標準情況之下才會有這种結果。這個結論不能適用於醫院及診所的藥品，因為貯存情況不同，更不能適用於藥師調配給病人的藥品，因為貯存的情形更不一樣。這倒是真的，通常病人拿到的藥品都是己開封散裝的，拿回家後貯放的地方，都是室溫下的櫃子，很可能溫度高溼度也高，有效期可能就不同了。因此美國藥典(USP)要求藥師，再對這些小量調配出去的藥品，再設一個新的有效期，一般是調配後半年到一年，提醒病人過了這期間，不要再吃這些藥了。FDA的官方立場是，一口咬定安全第一，過期藥品不能吃，沒有例外。製藥業的另一個反應是，再繼續研究分析藥品的品質，以圖延長它的有效期，所花的成本很大，不足以抵消依期報銷的損失。雖然如此，有一點避重就輕之嫌，美國醫學會，最後還是建議製藥業加強分析化驗研究,，期望能延長目前的有效期，更期望能確知美國藥典所要求的調配後新有效期的意義，因為病人存捨藥品是基於這個新的有效期。

最近美國護理雜誌有一篇文章報導，一個小型慈善醫院因為清倉的人當時不知該醫院特性而把一些過期不久的藥品全部丟棄。使得院方一時無藥可給救濟的病人服用，必須再等捐贈的藥品送來。後來他們檢討了這個過期藥品要不要丟掉的問題。結論是，看藥品而定，用時小心觀察，過期了不要馬上丟，有了新的再丟，並教育工作人員及病人平時注意貯存情況。這种小規模又在嚴密監視器之下，過期藥品繼續使用的情況，是比較特別的。

量大又是遠距離，災區分佈又廣的大規模災區捐贈可就不一樣了。基於人人平等的基本人權，世界衛生組織規定，藥廠要捐贈的藥品，其有效期必須還餘留有一年以上，以便運輸分佈到各地方醫院診所短期眝存。這是合理的，特別是考慮到災區往往都是熱又溼，藥品貯存條件很差的實況。如果藥品不是還有效一年，災區應該拒收，不然很可能馬上過期了不能用，反要花大錢去銷毀。但是也有人認為，這樣作會減少很多的捐贈。在災區或是藥品資源不足的地方，這樣會無藥可用，反而延誤病情，接受捐贈可以即時救急治療。聽起來也有道理，存捨之間就兩難了。

如果藥廠能夠在設立了最初的有效期後，定期再分析化驗確認品質，然後繼續延長有效期，取得認証，再向外公佈，一如美國軍方與FDA合作的研究結果一樣，那災區的藥品捐贈，和慈善醫院經費不足所致的藥品過期還用的困境，都可緩解很多。在此最重要的關鍵工作是定期再分析檢驗。禽流感威脅台灣時，政府大量採購的防治藥品，例如克流感(tamiflu)，雖然有效期很長，不知衛生單位是不是己經啟動了這種定期的分析檢驗，以延長有效期。果己啟動，則可保証藥品有效，一方面減少以後的採購，另一方面必要時隨時自己可用，也可捐贈援助他國。

說了半天，我們一般居家情況下的過期藥品要如何處置呢？按照上文所述，前兩天還沒過了有效朝，還安心在吃的藥品，今天雖然過了有效期，應該依然有效安全可以吃才對。既然這樣，那過了几天以後還能吃？三天，一週，一個月，一年？這個藥廠就不保証了，一般人也不知道，也就產生了存捨之間的兩難了。我個人的想法是，丟與不丟，要看情形，看那种藥品，要用時是在那种緊急惰況，有多少量而定。用常識判斷延後一兩週應該可以。不過，存量很少又不急用的液体性藥品一過期就送去回收。固体性藥品過期不久就多留几天，以備急用，有了新的再丟棄回收。有些藥品安定性較好，經過文獻查考，再延一兩個月應該還可用，特別是原裝量又多。過期很久，在此武斷地說過期三個月，不管什麼，都送去回收。最後，如果心存疑慮就拿去向藥劑師諮詢，他們是這方面專家，應該可以從藥品的化學性質，判斷它的安定性而建議可再延長存放多久。

藥品過期了還能吃,還有效，還安全嗎？這是一個看似簡單但仍有爭議的問題。以上所言只是我個人的想法，在此謹作為參考，還待先進前輩指正。引用之參考資料待詢。

音樂與運動禁藥

音樂會增強運動体能，而被視為禁藥？運動禁藥會鎮定音樂家的表演，也需禁用？

美國游泳選手MichaelPhelps在京奧表現優異，他在比賽之前一直都戴著耳机，到入水前一兩分鐘才拿下來，這個個人習慣相當奇特，因而，前几天網路雜誌DopingJournal刊出一篇文章(註一)，作者引用几位專家學者之論，懷疑”聽音樂”增強了他的運動表現。言之鑿鑿，似乎有此可能。

作者Koudinov引用的立論有如：德國MaxPlanck研究院的Koelsch博士，研究人體對音樂的反應多年，認為音樂會影響呼吸速率，從而影響血中含氧量，也有放鬆作用，從而減少肌肉耗掉氧氣，而增加血中含氧量。義大利Pavia大學的Bernardi指出，下水前一兩分鐘停止音樂，會有Koelsch所述的放鬆效果。瑞典Karolinski研究院的Harmat與Tores表示，音樂可減低身體承受的負擔，因為它可能使肌肉比較協調，比較節省能量。作者也引用了一篇我們三軍總醫院周莉莉在2003年發表的研究論文(注二)。該文的英文摘要指出，在抽痰護理中的早產嬰兒，若同時接受音樂治療，其血紅素中氧氣飽和度，比對照組沒有接受音樂治療的早產嬰兒，來得高。莫斯科Chuchalin的pulmonology研究院Cherniak博士認為，此結果可上推到成年人。法國EcoleNormaleSuperieure物理實驗室的Bergeron博士認為一直聽音樂，然後在入水前一兩分鐘停止，會短暫增加血中含氧量，因而是一種增強運動表現。

由這些科學証據，作者結論MichaelPhelps的”音樂”行為，違反了世界反禁藥組織的規定，M1之第2條，人為地增加氧氣攝取，應視為運動禁藥，金牌無效。
此文一出，當然遭到很多回應，絕大部分都說是無稽之談，酸葡萄心態之論。我們就姑且只知有此說，不管是真是假。

可是有一事卻是不可只知而己，應及早想出對策。音樂或說是音樂界，己悄悄地被運動禁藥侵蝕。音樂家使用運動禁藥，雖然不是用來增強運動体能，但是，禁藥中有一類叫乙型阻斷劑，會增進音樂家的演奏表現，逐漸在圈內漫延。這一類藥品是很普遍的高血壓治療藥。它可使心跳變慢，手不抖動，不緊張，在運動方面，一些需要心神安寧的特殊比賽，例如射箭，射擊，甚至撞球、下棋等很早就禁用，目的也是在避免比賽的不公正。

對音樂家而言，在個人演奏選拔比賽時，使用這種藥品也是有相同效果，可以比較不怯場，比較不失常。可是這樣選拔比賽公平嗎？這種情況下的演奏，會不會有欺瞞聽眾之嫌？是不是需要禁止，見仁見智，有人說確實有失公平，該禁，音樂家應該在他本人的真實情況下表演，才是他真正的風格，如果無法以自然方法克服表演的焦慮，就不能當演奏家。也有人說，它安全，不同於運動禁藥，不會改變演奏者對音樂的領悟詮釋，不必小題大作禁用，何況它太普遍用在高血壓的治療，很難禁用。有一位研究過這問題，本身也是演奏家的老師，透露他在個人演奏選拔比賽時，會使用此類藥品，但是在平時的演奏時不會使用，這樣比較不會良心不安(註三)。作為一個演奏家，或是一個演奏會的聽眾，您認為該禁，不該禁？

音樂本是讓人心曠神，怡情悅性的，運動本也是讓人身心健康，強壯体魄的，藥品也本是讓人治病療傷，減輕痛苦的，三個湊在一起怎麼就這麼麻煩了？

註一:
A.Koudinov. Scientific evidence invalidates Beijing 2008 Olympic Swimming medals by Phelps,others.The Doping Journal vol.5,2(2008),http://dopingjournal.org/content/5/2/

註二:
L.L.Chou,R.H.Wang,S.J. Chen,L Pai. Effects of music therapy on oxygen saturation in premature infants receiving endotracheal suctioning.J. Nurs.Res.2003 Sep;11(3):209-16

註三:
http://musicalperceptions.blogspot.com/2005/04/doping-scandals-in-music.htm

觀音菩薩坐姿的啟示

觀音菩薩在台灣是一個非常普遍的民間信仰敬拜的菩薩神明。它的造象，大家熟悉的大都是站立的姿態.，而且都是女性化的姿像。魚籃觀音、白衣觀音、送子觀音等的姿像大都是女性化站立的。這樣的姿像是宋朝年間應民間婦女敬拜的需要，改以仕女形像，逐漸出現的，元明清反變成主流造像。在唐朝以前，佛教觀音菩薩的造像都是男身，遼金時代所屬北方地區，大部分還是男身造像，其中有一些是坐姿的。

美國納爾森博物館(nelsonatkins.org/art/CollectionDatabase)有一座八九百年前遼代木雕坐姿觀音(圖一)。英國維多利亞博物館中也收藏一個金代木雕坐姿觀音(depts.washington.edu/silkroad/museums/vam/china.html)(圖二)。請讀者上網參看。故宮博物院几年前有一次法象威儀展覽(圖三)，其中也展出一尊坐姿觀音。在這些造像中，觀音菩薩的坐姿非常特別，右腳彎曲置於平岩，左足下垂輕踏底座，左手稍後直立支柱上身，右手以肋部置於膝上。故宮的專文形容這個坐姿，姿勢舒坦自在，輕鬆閒適，突破經典儀軌的制約，是唐代藝匠的創意(enews.npm.gov.tw/enews/npmpaper)。

這個坐姿為何以不同於一般的法象，有人認為，那是因為觀音菩薩，大慈大悲，觀眾生之苦，聽(音)眾生之難，信徒一心稱念名號，即尋聲赴感，解脫苦難。那個坐姿有隨時可以起立啟行的準備之勢。它對我的啟示倒不是這種威儀慈悲，而是其舒坦自在，每一次模倣它而坐著時，輕鬆閒適的感覓。每一次去健行累了，坐在平板上時，模倣著這個坐姿，腳部以及背部的酸痛都可以緩解，坐一陣子後換邊再坐，不一會兒全身就放鬆舒坦多了。有時坐骨神經痛，漫延到小腿，走了一段路後，坐上這個坐姿，酸痛頓時減輕不少。

這個坐姿為什麼會有這種恢復勞累的功效？憑著坐著時的感覺，我個人猜想，這個坐姿好像多了一個支柱，多了一支手的支撐，身體又稍傾一邊，使得背部的另一邊得以自由，不承受重力而得能休息，另一方面，有一腳蹺在平板上，臀部關節坐骨神經咐近肌筋稍微放開，大腿肌肉拉長，可免再收縮而得以鬆弛。另一腳自然垂下輕踏底座，小腿肌肉無受力而放鬆。另外一支手，以肘部輕放在膝蓋上，背部受重又再分散，整個姿勢全身受力平均，舒坦閒適。

這麼舒坦閒適的坐姿為什麼不普遍不常見？原來我們從小就有一個社會形像的觀念，坐著的時侯一支腳彎曲蹺在平板上，是一個不高雅的坐姿，是市井小民普羅大眾的坐姿，不是知識分子高尚人士的坐姿。女性更是嚴禁。現在社會這麼開放自由，還有必要被這種�高雅�的形像觀束 縛嗎？觀音菩薩，藉著唐代藝匠創製的坐姿法象，給我們啟示，所謂不高雅的迷思，人們應該打破。坐骨神經痛時，或是在走路累了時，坐上這個坐姿，應該沒有不高雅之處。觀音菩薩啟示我們，我們可以模倣他，以他的這種坐姿，來緩解酸痛勞累。平時回到家裡聊天休息時，也可以坐上這個坐姿，舒坦自在，輕鬆閒適，應該沒有不高雅之處，一天的勞累也可藉此緩解。如此，一心稱念名號之餘，也才不致辜負，觀音菩薩這個突破經典儀軌制約的坐姿，給我們的啟示。

助孕劑與運動禁藥

中華台北奧運棒球隊有一個選手被查出禁藥陽性反應，舉國關注此事。這是無心，還是有意，是冤枉,還是心存僥倖？

據報導，查到的禁藥是一种對抗女性賀爾蒙作用的藥品。他本人也說曾經服用此種藥品來治療男性不孕症，因而認為陽性反應可能是殘餘留量太多所致。有醫生表示那藥品很可能就是克洛米芬(clomiphene)。在此，我們假定它就是這個藥品來進一步了解它。

克洛米芬在臨床上是用來刺激女性排卵，治療不孕症的。也曾用來治療男性不孕症，可是後來因效果不明而停用，合法的用途並不包括此項。因此，男性運動員要用治療不孕這個理由，來申請，服用此藥為醫療所需而免除處罰，恐不足以說服奧運官員。

克洛米芬並不是常見的男性賀爾蒙類蛋白同化劑，從化學構造式或是由藥理分類來看，應無增生肌肉增強体力之效，怎麼會被男性拿來濫用變成禁藥？原來它會阻斷人体自身的賀爾蒙反饋系統，刺激腦下垂体分泌性腺激素(gonadotropin)，增加男性賀爾蒙(testosterone)的量。它增強運動体能的效果與直接使用男性賀爾蒙的效果一樣。有人稱它為間接性的男性賀爾蒙類禁藥。

克洛米芬從人体內排除出去的速度非常的慢。它有兩個異構体。其中一体的”排除半衰期”，亦即排出原來量的一半所需的時間，在停藥後的初期”,長達14天，到了後期，就長達約30天了。通常連續十天服用50毫克的量後，血中的濃度最少有10ppb。停藥後經過一個半衰期14天減成5ppb，14天後又減一半，再14天又減一半，再14天也就是經過了56天減成0.625ppb。十年前的分析檢驗方法，高效液相層析配合光分解及螢光測定，己可偵測到0.06ppb.遠低於0.625ppb。六月停藥，在七月下旬取樣查驗，相隔只有五六十天，排除的時間還不夠長，結果很可能就是陽性。

另一方面，近一兩年又有了更先進的分析檢驗方法，高效液相層析再配合串聯質譜檢測，能偵測到0.007ppb的量。那己是再經過几個半衰期約三四個月後的餘量了。僅僅停藥五六十天那夠長？如果這次奧運的查驗使用的是這個新的方法，以前查驗或許會通過的，這次就難說了。新的查驗方法敏感度變高了。能查驗血液更能查驗尿液。

運動禁藥雖然己經走火入魔，但是世界反禁藥組織(WADA)的檢驗功力也是日新月異，處罰嚇阻還是很有效。運動員不可不慎，千萬不可心存僥倖。

走火入魔的運動禁藥

奧運快到了，全世界的人都期待著要去觀看這個盛會，去歡呼喝采選手們將展現出來的人類體能極限，共享他們亮麗的成就，可是在這個榮耀盛會的背後，運動禁藥的陰影也悄悄地掩漫而來，不知會籠罩在那個勝利者的光環上。運動禁藥由來己久，到了現在己經走火入魔了.

中國奧運會期望，這次的北京奧運是一個乾淨無禁藥的奧運。為了達到這個目標,最近發佈了一個通告，即日起到奧運為止，禁止藥房販賣兩類運動禁藥，蛋白同化劑以及激素製劑。此舉雖然會影響了到市井小民買藥治病的方便，但也顯示主辨當局的決心，另一方面也透露，運動禁藥走火入魔己要如此驚動民間來防範.

兩千零零年以及兩千零四年奧運後，隨之舉行的帕拉林奧運，居然發生十數起運動禁藥，實在很讓人痛心疾首。帕拉林奧運原本是要讓一些身体肢能與正常人稍有不同的人，也有机會來展現他們体能極限的嘉年華會。會中所表現的是人類不屈不撓自我挑戰永不服輸的精神，世人歡呼喝采的是那些參賽者在這種精神下公平競爭的表現。這種比賽怎麼可以出現運動禁藥,沾污它呢？運動禁藥怎麼會走火入魔到這個程度.

據報導,最近德國有一家電視台播出了一個訪問紀錄，在中國有人向記者介紹一種以幹細胞來作基因治療以提高肺功能的技術。運動禁藥真的走火入魔到如此濫用尖端生物科技？

運動員為什麼要用禁藥呢？目的不外是為了借助藥物，來增強額外的体能，超越自己，以便在比賽中能脫穎而出，摘金奪銀拿銅，得個錦標賽.榮耀自己，光耀祖宗，也為國爭光。可是除了這些的理由外，在背後恐怕還有一個更誘人的驅使力。那就是為厚利而行險。一旦掛冠帶金，擠入運動名流，馬上身價百倍，鉅額的贊助以及商業性廣告接腫而來。重賞之下必有勇夫，為了這個目的，不惜犧牲自己，明知會損傷自己的身体，明知被查驗到後會被取消資格，斷送運動前途，捨命也要一博。運動畫報雜誌在1997年對名流運動員作過問卷調查，其中有一問，如果不會被查驗到，您會不會用禁藥，回答會的高達九成以上。又有一問，如果用藥又不會被查到且能連勝五年然後猝死，您會不會用藥，回答會的居然高達五成。由此可見它的誘惑力。另一方面，也顯示查驗的重要以及查到後重罰的嚇阻力量。

運動禁藥如果不查驗不嚇阻，整個比賽就失去了公平。使用禁藥的人的表現一定比沒有用藥的人較好，比賽就不公平，運動員就是欺騙觀眾球迷。在這同時又殘害自己。這與運動本身的目地，增進身心健康，完全背道而行。競賽本身的公平競爭基礎蕩然無存。這麼一來，各种運動盛會，像每次的奧運,熱熱鬧鬧地舉行，還有什麼意義，選手們還比什麼。為此國際奧委會成立了一個世界反運動禁藥的機構叫WADA，來規範禁藥的查驗，它認証了三十几個實驗，在各種比賽之前及之後檢驗選手的尿液或血液。它開列了一個詳細的禁藥名單，如果仔細審視這個名單，就可以進一步了解運動禁藥的走火入魔.

首先，先來看一下一個還未列入名單的藥品，sildanafil商品名叫威而剛。這個藥品本來是用來治療男性勃起功能不全的。後來發現它可以治療肺動脈狹窄引起的肺高血壓，因為它可以使肺動脈血管擴張。另外也發現它可以減除在高海拔地區活動時，因為缺氧所引起的高山症。原因也一樣，它可以使肺動脈血管擴張，使較多的氧氣進入体內。這個”可以使較多的氧氣進入体內”的作用，使運動員趨之若鶩，直覺地認為它可以使肌肉有更大的爆發力而逐漸廣泛地使用。它真的有效嗎? 2006年美國史丹福大學作了一個實驗結論說，在高海拔缺氧的情況下運動,它確有增強体能的效能，但在平地運動，毫無效果。按照它的藥理作用原理來說，在平地應該是沒效的。事實上，美國職棒在海拔5200英尺的丹佛市比賽時，那些吃了這個藥品的球員的表現，並沒有比較好。那地方海拔雖高，但仍未達到所謂高海拔的高，所以還是沒效。另有專家認為，球員服用此藥也許是真的為了治療勃起功能不全症狀，因為如果己濫用了另一種禁藥(蛋白同化劑)太久，會引起這種副作用。運動員經過一夜歡愉後次日身心舒泰，很可能表現比較好。如果真是這樣，怎麼能禁用呢？目前為止還有很多爭議，WADA己在進行更多的實驗，以確定它是否真的有效是否要禁用.

運動禁藥中最普遍濫用的是蛋白同化劑.它是由男性賀爾蒙-睪脂酮(testosterone)發展出來的. 睪脂酮能增生蛋白增長肌肉增強体能.但是它的副作用很多，特別是會使人太男性化而出現很多不良症狀。於是.醫藥化學專家就設法將它作了化學變化，合成出了很多化合物.，減低男性化方面的副作用，保留蛋白增生,肌肉增強的效能.。這類藥品通稱為類固醇蛋白同化劑.。

六十年代到七十年代，共產國家東德曾使用一個叫turinabol的化合物，由醫生教練和運動員,通力合演了一場追求體育大國的悲劇。到了現在，那些運動員還承受著這個禁藥的後遺症.。一九八八年漢城奧運，Ben Johnson一百公尺跑得超快，也是因為長期使用一個叫做Stanozolol的藥品所賜。其他田徑運動的選手，還有舉重選手，使用蛋白同化劑的也愈來愈多，所用的藥品种類也愈來愈多。這些化合物都是有名有姓，世界禁藥組織(WADA)知道它的化學特性，建有了查驗它的方法。運動員若是使用了，就可查驗出來，從無失誤。WADA的查驗發揮了很大的嚇阻作用。

可是，在2000年的前後年，出現了一個現象，有些選手的表現實在令人懷疑使用了蛋白同化劑，但WADA的方法卻查驗不到。所幸，檢驗研究人員在分析資料中看到，選手体內的自身類固醇賀爾蒙出奇地低，這是一個服用大量類固醇賀爾蒙典型的後果,顯然那些選手服用了大量類固醇賀爾蒙,体內自身不必再製造它了所以變得很少。這個線索引導他們進一步的研究，終於找出那個化合物叫norbothelone。它在1960年代就合成出來，後來因副作用太大沒再繼續研究，四五十年來從來沒有人過問，難怪WADA不知道它的存在，而沒將之列入查驗的禁藥名單。這個化合物的毒性副作用有多大沒人知道，運動員卻不怕照用, 完全是為了逃避查驗.。能增加蛋白同化，增生肌肉，增強體能，增加奪標机會,又不會被檢驗出來為，甚麼不用呢？這藥在暗地裡流行了一陣子.讓運動員欺騙查驗,再欺騙觀眾球迷。運動禁藥走火入魔到了這种的地步了。

過了几年，發生了動搖運動界的THG事件。跟上次情形一樣,，有些選手的表現令人懷疑使用了蛋白同化劑，但WADA的方法卻查驗不到。後來有人寄給WADA一支用剩的注射筒。研究人員用它分析結果，發現它是一個全新的化合物，取名為tetrahydrogestrinone(THG).它是一個gestrinone，經過簡單的化學反應後，增加四個氫而成的蛋白同化劑。增加四個氫就變成新的化合物，難怪WADA不知道它的存在而查驗不到。WADA的檢驗是一種目標性的檢驗，要先有了欲檢驗的目標物，才能設定方法查驗。不知道目標物是什麼，就無從查驗。因此，運動員使用這個禁藥目的，也完全是為了逃避查驗,與上述norbothelone一樣。這藥也在暗地裡流行了几年.WADA後來再把冷凍貯存的可疑樣本拿出化驗，果然查出十几個運動員，使用了這個禁藥，其中包括了几位名流田徑選手和職業棒球選手。司法單位介入調查結果，把製造的化學家，販賣的商人，還有數位運動員都定罪起訴了。這一來可真的動搖了職棒球迷的信心和驕傲。美國舊金山巨人隊的邦德，打出了破紀錄的全壘打時，並沒有如預期造成球迷狂歡讚賞，主要也是因為球迷強烈懷疑他使用了這個禁藥，欺瞞了他們，更不滿他給小球迷說謊不誠實的示範。

這個禁藥的發現，有點讓WADA慌了手腳。因為它清楚地顯示，有不肖的專業化學家，在地下黑市參與此事。他們會再製造出新的化合物，來逃避WADA的檢驗。如此一來，整個檢驗嚇阻的功能會失靈。整個運動公平競賽的基礎會崩解。WADA只能在後面追驗。果然，不久又查出一個類似的禁藥(madol，desoxymethyltestosterone)也是WADA不知道的.所幸它破獲得早,還未普及,尚無查驗出運動員使用此藥.這一類化合物，藉著化學構造上一點點的改變來逃避查驗，運動界稱它為訂製藥(designer drug)。為運動員量身設計一個化合物來增強体能卻又不會被查到。化學家真是聰明，運動禁藥有了這种高人介入，走火入魔又進了一層。所幸WADA又研發出來一種生物測定法.它可以偵測男性賀爾蒙功能.化合物只要具有此種功能,都會被偵測出來,既使是訂製藥也可偵測到.

蛋白同化劑還有一類，它們本是用來擴張支氣管治療氣喘的，卻被用來增生蛋白肌肉。最有名的是clenbuterol俗稱的瘦肉精之一。它在豬的体內確實可以增加蛋白瘦肉的產生，但是毒性大，禁止使用。在肉品上市前必須檢驗不得查驗出。食品衛生單位以及大眾對那一點點可能存在的殘餘都很緊張在意，可是有些游泳選手卻喜歡使用它，實在令人不太了解，何況它在人体內增生蛋白的效果並不明顯。是不是他們也想利用它的支氣管擴張功效以及興奮作用？

男性賀爾蒙,睪脂酮(testosterone)也是很廣泛地被濫用。有些運動員，明明使用了它，卻辨稱所驗出的高量睪脂酮是他体內自己的東西，並不是從外面吃進的，他天生異質擁有比較多的睪脂酮。早期WADA的檢驗法,確實無法分辨這個不同，(体內自有的,還是外面吃進的).後來研究人員發現,睪脂酮在人体內有一小部分是另一個型態，叫表型睪脂酮 (epi-testosterone)，外面吃進去的就沒這型態。查驗可疑樣本時同時也查驗這個表型睪脂酮。比對這兩個化合物相對含量的多少，就可明顯的判定是否從外面吃了此禁藥。無奈後來又經高人指點，在運動員使用此藥的同時,也吃進一點表型睪脂酮,來增加它的含量。如此一來，上述那招”比對相對含量多少”就破功無效無分辨力了。

所幸，近年來的研究,找到了一個新方法可以分辨自身的或是外給的。這一次是比對自身的與外給的睪脂酮中所含有的碳13同位素的不同。自身的睪脂酮,在体內經過了很多步驟才生成，其中所含的碳13同位素比較少，而外給的睪脂酮是人工合成的，只經一兩步就完成，其內所含的碳13同位素比較多。對比之下，就可清楚地分辨出是那一種。WADA 還是有辦法的，只是該法耗時費錢。

像這種人体自身就有的化合物,如上述睪脂酮(testosterone)的查驗,實在是很困難，因為要分辨出，所查到的禁藥含量比正常人多，它們是天生異質本來就自有的或是因服用禁藥而變多的，實在很不容易,兩者几乎是完全一樣,怎麼分辨查驗。對紅血球而言己是這樣。這就給運動員有机可乘有隙可鑽。

運動時肌肉需要大量的氧氣，而運送氧氣要靠紅血球。紅血球愈多，体能愈好愈能耐久。有高人就想到讓運動員在賽前先抽出一些自己的血液貯存起來，臨出賽前再輸入回去，及時增加紅血球增強耐久力。這种作法危險性很高。首先，需要在乾淨的地方，由醫護人員來輸血。牽涉人員太多，目標太明顯，容易暴露洩密。另外，血液中一下子紅血球太多，會變得很濃稠，容易出現血栓，使血液停止流動而猝死，特別是在休息睡覺時心跳減慢更危險。還有更危險的是臨出賽前，輸入別人的血液。這更增加血型不合的過敏反應，和輸入別人疾病的危險。流行一陣子後就少用了。

後來，醫藥界發明了一個藥品叫紅血球促生素(erythropoetin)，簡稱EPO。它由腎臟分泌出來，刺激骨髓，製造更多紅血球。醫療上用來冶療貧血症，例如癌症化療時或洗腎時發生的貧血。運動界知道它可以增加紅血球後，一下子在耐久性的運動中廣泛濫用。法國的環法自行車大賽中濫用得最多。它也有上述血液中紅血球一下子太多太稠停止流動致死的危險性。几年下來，環法賽中己有十几名運動員猝死。WADA很擔心這個問題，可是又沒有很好的方法來查驗，來嚇阻它，因為這藥品，和人體自身就有的紅血球促生素，几乎完全一樣。

EPO是一種蛋白質類化合物，製造時必須作得和体內自有的紅血球促生素完全一樣才不會有過敏反應，才能安全地作為藥品使用。這就使得查驗這個藥品，分辨運動員是否濫用這個藥品很具挑戰性。首先想到的方法是，檢驗血液中紅血球所佔的比例。運動員若長期注射此藥，血液中紅血球必然比平常人多，所佔的比例必然比平常人高。若是超過正常值太多就可判定是使用了EPO。可是又有高人指點，讓運動員在臨檢前，輸入生理食鹽水，來沖稀紅血球的比例，降低比值而過關。這差一點又使WADA破功。所幸，要這麼作需要在乾淨的地方，由醫護人員來作，麻煩又容易洩露機密。想使這個手腳並不容易。另外，最近WADA研究出一种新的方法來分辨這個藥品是自身的或是外面注射給予的。人体自身的EPO糖化型態與基因工程合成的EPO稍有不同。利用一种叫做酸鹼電泳的方法來對比這兩種EPO的圖譜，可以分辨出它們的不同。WADA還是有辦法，只是此法耗時耗費.

網路報導中藥黃耆的抽取物注射進入人体，可以增生紅血球.在大陸這藥己核准用於癌症化療的貧血症。不知它會不會被運動員拿來濫用，以增多紅血球增強耐久力。看來以似乎應知會一下WADA好提前準備。

生長激素(grows hormon，GH)也廣泛被濫用。它現在是用基因工程合成出來的，純度高副作用少。臨床上用來治療發育不全症.後因它促進生長增強肌肉的效果很好而為運動員喜用。電影藍波中的史特龍年歲己過六十卻仍有一身肌肉就是靠這個藥品的。這個藥品雖然不容易查驗,但WADA還是有方法。人体自身的生長激素含有一小部分的小單体，但是由基因工程合成的，就沒有這個小單体，利用免疫分析法可以分辨出兩者的不同。幸虧它價格昂貴，還不致於太大眾化普及化。

胰島素也被廣泛濫用。它能使肌肉貯存更多的肝糖，又能使蛋白不被分解，能保住鍛練出的肌肉。濫用此藥品是很危險的。施打此藥後馬上要吃很多糖分以免發生低血糖而昏迷。但是施打的量以及血糖的控制並不是運動員輕易能掌控的，一不小心就會出問題。要查驗這個藥並不很難，雖然它在体內代謝分解很快，几個小時後就不見了。用免疫層析法,再配合串聯質譜儀,可以查驗分辨出來。

濫用這几種人体自有的成分，大大地惡化了運動禁藥走火入魔的層次。WADA也竭盡所能，利用最新的儀器，研發最新的方法，來查驗這些禁藥，期望能嚇阻它。對於其他類型的禁藥,現在己有很好的儀器及方法來查驗了。例如使用液態或是氣態或是電泳層析,再配合串聯質譜儀，對興奮劑，利尿劑，遮蓋劑，還有降壓劑都能快速查驗。

興奮劑的使用也是很普遍的，主要是為了長期集中注意力提精聚神。它包括安非他命以及它的類似物,種類凡多。中藥麻黃中所含的麻黃素也是一种。中藥製劑以及健康食品中常含有麻黃，也常偷偷摻放麻黃或是其他的興奮劑(或是蛋白同化劑)。運動員不明不白地長期使用，自己都不知道，除了承受它們的副作用毒性以外，臨檢時被查到了只能呼叫冤枉。以台灣的中藥製劑以及健康食品摻放西藥比例之高而言，這個隱憂要特別注意。大陸現在己規定所有可能含有興奮劑(例如麻黃素)的中藥製劑及健康食品,都要加註”運動員慎用”的標幟，以警告運動員，同時也勸阻運動員不要使用龜類動物的血，鹿鞭，虎骨酒等中藥，以免誤食這些中藥中可能含有的，或是偷偷摻放進去的，睪脂酮或是蛋白同化劑。

運動禁藥中有一類叫利尿劑實在很奇怪，它怎會增強体能？。原來它是用在出賽前增加排尿，以減輕体重，降低級數。有些運動以体重分級，例加摔交、柔道、拳擊，能降一級勝算就提高很多。賽馬的騎師也可能會用。他們為了減輕体重，賽前也會去三溫暖逼一些汗出來。

另外還有一類叫遮蓋劑更奇怪了。它也沒有增強体能之效。運動員吃它是為了逃避禁藥的檢驗,吃這种藥(probenecide)可以減少禁藥的排泄，使尿中濃度降低而查測不出。另一個遮蓋劑叫finasteride.它的結構和蛋白同化劑很像,在分析時會出現很多和蛋白同化劑很像的性質，而干擾分析結果的判斷。它本是一個治療攝護腫大的藥品,被誤用到這方面是不是走火入魔了。

禁藥的名單中還有一類，叫做貝他阻斷劑(beta blocker)實在也很奇怪。它本是用來控制高血壓的，怎會增強体能，但它也會使心跳變慢，使手較不會震抖，使人較不緊張。因此在一些需要鎮靜的特別比賽中禁止使用，例如射箭、射擊、跳水、水上芭蕾等等都不可用。更奇怪的是在撞球甚至下棋、橋牌的比賽也不能用。可是最近几年音樂界，開始有人在表演選拔時，用它來減除緊張以免怯場演出失常而落選。這算不算也是禁藥濫用，是不是也要查驗以示競爭的公平，於是開始有人把它叫做表演禁藥。另外在樸克比賽前，有人使用興奮劑以提高並延長注意力，是不是也算禁藥濫用，是不是也要查驗以示公平？再不久恐怕各領域的競賽都要開始查驗了。

這方面WADA是走在前面了，先行有了查驗制度，對禁藥都能查驗而達嚇阻之效。只是有時是在後面追,有時是苦無良法可查而己。總的來說，運動禁藥雖然己經走火入魔得這麼厲害，但是運動盛會還能辦下去，觀眾球迷還會去歡呼喝采,對運動員還有信心，WADA的嚇阻作用還是居功厥偉。但是若想要改善肅清運動禁藥，除了這個嚇阻力量以外，只能多教育,靠運動員自清自律了。

几年前，有專家提議，建立一個榮譽制度，以獎代替罰。號召運動員參加一個計劃，志願長期接受，體內各有關運動化合物賀爾蒙激素的監測，以建立自己正常值擋案，証實沒使用禁藥。凡參加者都給予一個標識，顯示他是乾淨不用禁藥的，得獎時另給予額外表揚獎勵。另外也有專家提議，恩威並施，除了這個額外表揚獎勵以外，還應加強檢驗，增多受驗選手及抽驗次數，加重處罰一次就出局，並且全隊連坐，互相監督,另外頒獎給檢驗單位，獎其創新研究。這些主意用意都很好，但几年下來不知推行成效如何？但願國內的所有運動員都有机會參加這個榮譽計劃，絕不用藥，使我們的運動都是乾淨無禁藥的公平競賽。

牡丹花下死,作鬼也風流(另解)

又看到媒體報導,中草藥保健食品中摻放西藥，衛生主管單位語重心長，再度提醒民眾不要亂吃這類食品，以免失財傷肝又損腎。這已是一個老生常談、見怪不怪、一個台灣醫療健康社會特有的現象。一九七０年代，追風透骨丸摻放鎮痛消炎藥大大出了風頭，從此開啟了這方面的檢驗研究。

三十年前筆者曾參與過這方面的檢驗。那時發現摻放的西藥都是正式的西藥成分，頂多是一些毒性較大而被淘汰禁用的西藥，每一個西藥都是有名有姓、醫藥界都很熟悉、很知道藥性及毒性的成分，要查驗也有所依據、有所準則、有線索可循，可是近年來在摻放的西藥中卻出現一群新的怪物，也就是所謂的〝類緣物〞。仔細看一下媒體報導的內容，就會發現，在檢出的摻放物中會包括一項叫做〝什麼以及其類緣物〞，例如威而剛及其類緣物、美諾婷以及其類緣物等。

九十五年度藥檢局對保健食品的檢驗結果顯示，主效能宣稱為補腎（壯陽）類的產品中，有52.9％檢出摻放壯陽的西藥成分，其中49.1％所摻放的是類緣物；主效能宣稱為減肥類的產品中，有25.3％摻放西藥，其中摻放類緣物的產品佔37.1％。由此可見類緣物摻放在保健食品中的比例實在很高，值得花點時間去瞭解及認識。

類緣物到底是什麼東西呢？為什麼不摻放原物而要摻放類緣物呢？它的毒性是不是比較小，它是不是比較便宜、容易製造、方便取得呢？

類緣物顧名思義就是與原物有緣源的類似物，在化學結構上保留原物的主要基本部分，以保留藥效（同時也保留了它的副作用以及毒性），然後在其外圍的枝節增增減減，作一些小變化，在化學用語上，例如增加一個甲基或是減少一個甲基，或是再加上一個氫氧基，或是把硫用碳代替。這樣一來,每一個小變化就變成一個新的化合物。這個小變化卻會造成在分析檢驗時,篩檢及確認很大的困擾。首先,在初步檢驗時就很容易會遺漏掉.進一步要確認時,在不知道類緣物是何物,是在原物的枝節上作哪些變化以前，也就是在沒有標準品,用以對照以前，很難確認分析檢驗的結果。這就是不摻放原物而要摻放類緣物的最主要原因，它的目地就是要逃避檢驗躲避法規的管制。以下抄二段網路上的廣告就可證明這種類緣物的居心何在了。

本公司是一個專項研究開發……的科研化工廠，…開發艾朴尼麻，改變其原有化學分子結構式，使其變性為原產品的類緣物而不會被檢測出來。…，該系列產品在國內，國外高效液，汽相質譜儀，核磁共振儀，同位素測定儀等儀器檢測下，均無法檢測到其屬性及圖譜。（註：這些都是最先進的分析儀器）

還有這個廣告：目前本公司開發成熟的產品有：壯陽類，......西地那非及按標準檢測技術檢測不出來的西地那非衍生物（註：衍生物就是類緣物的另一個名稱），……。

由此可清楚證明，摻放類緣物而不摻放原物的主要原因就是要〝不被〞檢驗出來。

這些類緣物真的檢測不到嗎？有道是〝魔高一尺，道高一丈〞。全世界的有關分析檢驗研究人員，憑著他們的直覺和經驗以及高超的能力還是把它們一個個揪出來，確認了它們的真面目，而且都已放在例行的檢驗項目中，使它們無所遁形了。但還是會有新的出現.在這方面的檢驗研究我們的藥品檢驗局研究人員也是功力非凡專業十足，也曾率先揪出幾個類緣物而揚名世界。

類緣物的毒性以及副作用比原物還大或是還小？按照藥物化學學理中所謂的〝選擇性毒性〞來推論，應該是比較大。原因是藥品在早期研究時都會合成一系列的化合物，其中就包括了類緣物。這些化合物再經過初步的篩選試驗,來比較主要作用、副作用以及一般毒性。通常，在這個階段類緣物都會被淘汰掉。

淘汰的準則一是因為主要藥效不夠強，二是因為副作用與主作用的比例相對地比較高，三是因為一般毒性的指數比較高而淘汰。從此以後這些類緣物大都就被打入冷宮，沒人過問了，只有最理想的化合物才會繼續經歷動物試驗，人體試驗等等苛刻的考驗，最後才被批准上市。沒想到有這麼一天，這群類緣物突然又遭垂青，又被拱上來摻放在保健食品中，沒有經歷動物試驗，人體試驗等等實驗,直接就給人類享用。它們對人類的最終毒性副作用沒人試驗過，也沒人知道，唯一知道的只是當年早期試驗時比原物還大的毒性副作用而已。

另一方面，這種類緣物在地下工廠生產出來時，產品的純度無人知道。既然它故意要逃避檢驗，逃避法規管制，那產品中還含有多少合成時的原始物、中間產品以及不純物就無法掌握了，這些雜質依理，必然是毒上加毒。

這種純度不知，毒性盲然，藥效陌生的類緣物，摻放在保健食品中偶而吃吃，運氣好，可能只會損及眼睛視網膜（最典型的副作用），若長期真把它當保健食品來吃,保證還會傷肝損腎，以許也會損及頭腦。香港有一報告，認定病人因之而導致行動失調。

另外有一類藥品必得長期吃才會見效的，那裡面也摻放有類緣物，那就是減肥瘦身的保健食品。這些產品號稱不含西藥，也許初步篩檢也查不到已知的化合物（例如美諾婷），可是吃起來卻跟原物差不多有效，這十之八九一定是其內摻放了類緣物，才查不到又有效。

同樣地，它之所以要摻放類緣物而不放原物，主要原因也是要規避檢測，逃避法規管制。雖然它在檢測上也造成很大的困擾，但是研究人員還是揪出二個類緣物列入例行檢驗項目。

這類類緣物的毒性、副作用以及純度也都是不知道，但是也可依理而推定必然比原物還大。外電已有報導有人長期使用含有這種類緣物的保健減肥產品，而導致肝衰竭。

數說類緣物這麼多的壞話，其實它們也不是毫無可取之處。它也許可以造福花藝界插花業。英文版網路維基百科報告,威而剛可以延遲剪下之花朵凋落萎謝的時間一倍。它的作用原理與對人的作用原理幾乎一樣，這個功效似乎是由動物的結果推向植物必然的結果。既然威而剛這類壯陽的類緣物也號稱有相似的藥效，用在這功效正正好。它可以不管毒性，不管副作用，不管純度。而且製造容易，價格便宜，用量又少，正可廉價大量供應施惠於喜愛插花的雅士淑女。

或許這個特性也可用來自行檢驗保健食品中是否摻放有壯陽類之原物或類緣物。二個花瓶，各放一支相同新鮮含苞待放的花朵，一瓶放入一些保健食品,一瓶不放，三天到一週後，看看放有食品的一瓶其上的花朵是不是明顯地比較沒有凋落，如果是，那個食品中恐怕摻放了西藥了.

醫藥界努力辛苦發明新藥，原本是要造福人類。它的成果應該是人人可以享用，可以光明正大，大大方方地享用的。現在既然有正式上市合法可用的藥品，何必又去冒險吃那有一半機會可能摻放類緣物或是原物的中草藥保健食品呢？下一次再看到那誘人字眼的廣告，或是聽到那天花亂墜的廣告,還有那其後跟著而來更叫人動心的顧客見證叩應時，先克制一下再決定。有問題去看醫生，再到正規藥局去拿藥才是正確作法。

古人那二句詞〝牡丹花下死，作鬼也風流〞，當年是雅趣戲謔,現在看來卻是棒喝警世.吾等只要克制一點，不去吃那些中草藥保健食品,類緣物所隱藏著的花下作鬼的威脅，絕對是可以避免的.
(作者曾是台灣藥師)

新型配方嗎啡類麻醉藥品

有一個朋友,坐骨神經痛延伸到整個右腳,痛得不能走路,醫生給他吃強力鎮痛劑.他一看那是嗎啡類麻醉鎮痛藥,不敢多吃. 長久以來,道聽塗說對嗎啡毒品的恐懼使他能忍就忍,惟恐吃久後會成癮.後來,實在忍不往,再去看醫生,被醫生數說了一陣子,要他一定要按時服藥,減少疼痛精神才會好,才會復原得快,不必擔心成癮.果然不久以後,病好了也沒有成癮.那一陣子不敢多吃實在是白痛了.

人們對於鴉片嗎啡的恐懼是可以理解的.一旦不慎成癮,後果是很嚴重的,對自己, 對家庭及對社會都很嚴重的.畢竟我們國家曾有過慘痛的經驗. 現在衛生管理單位已對它嚴加管制,深怕國人沈溺,立下種種法規,以嚇阻人們濫用成癮. 其實,嗎啡類麻醉鎮痛藥,如果按規定的量服用,來減除中度到重度的疼痛,是不太會成癮的.會使人成癮的是,健康人平白無故為了追求欣快感,食髓知味,每次都要增加藥量來解癮,最後不可自拔才成癮的.衛生管理單位嚴加管制,主要也是在防止此種增加藥量來解癮濫用的發生.我那位朋友的憂慮,雖是道聽塗說,也是情有可原的.醫生為醫療成效的要求也是應該的,衛生單位管制的用心也是要配合遵守的.因此,這三方面的人,都迫切地在期待著.有人能發明一種新藥,它能減除中度到重度的疼痛卻又不會使有心人一次能使用多量而濫用成癮.經過多年研究,最近稍有一點希望了.

有一個研究把嗎啡類藥品,分散在大分子聚合物中,吃進後藥品慢慢釋放出來.如果有人想濫用時,無法把裡面的主成分抽取足夠量出來,供一次使用來解癮.嗎啡類藥品中有一個半合成的化合物,很奇怪地會扺消掉嗎啡的止痛作用,更會消除掉嗎啡類藥品的欣快感 (這種歡愉的感覺是人們濫用它追求它的主要驅使力).它已經用在成癮病人的戒癮治療.最近有一個研究發現,在嗎啡類麻醉藥品中加入一點點的這個化合物後,它的成癮性大幅度降低,止痛效果卻不變.現己在人體試驗中.

另外一個研究是把這個奇特的東西以及嗎啡類藥品分別各作成細小粉粒,然後再在嗎啡類藥品粉粒的外面包覆一層這種藥品可穿透的膜衣,另外在那個奇特藥品的外面包覆一層不可穿透的膜衣.兩個混合後壓成藥片.如此,這藥片吃下後,只有嗎啡類藥品會滲透出來,被吸收進入體內發揮止痛功效.另外一個藥品不動,留在包衣膜內.一旦有人想濫用它想把它壓碎提取夠量的主成分,以便注射或是吸食,追求欣快感時,那個包衣膜就會壓破,那奇特藥品就釋放出來扺消掉欣快感,從而消除掉使用者繼續使用的慾望,而阻止了濫用成癮的可能.

另外一個研究是在嗎啡類藥品中放入另一種成分.在一般用量之下,這成分沒有特別藥效也沒有毒性,但是一下子吃多了會使人發紅潮熱發癢頭痛胃腸不舒服.如此,如果按規定的量服用,則只有止痛效果而已,但是如果想濫用,一次吃多顆以解癮,此時那另一成分也就多吃了.它的惱人的作用明顯出現,逼得人不想再去吃它,而阻止了濫用成癮的可能.

這些是歐美藥學界在配方上努力研發的一些成果.它的原理, 二藥合用,一藥用以消抵另一藥的副作用的原理,正正暗合了我們中藥複方所謂的”君臣佐使”的道理.嗎啡類藥品在此是君,是主藥,那具奇特反作用或惱人作用的化合物是臣,忠臣也好,奸臣也對,那聚合物是佐,那壓成藥片以利吞服就是使.

我們期望這些創新的配方,能在止大痛之餘,果真也無濫用成癮之憂. 期望這些研究在人體的試驗有了現今初步成果後.能再順利經歷,進一步大規模實際使用的實驗,証實其預期功效,如此或許就可以正式上市造福病人,減除人類無可避免的生老病死的病痛苦楚.不過,在這種仙丹還沒有問市以前,醫生要我們吃,我們就按時按量服藥,身心寬鬆,復原才快,不必太擔心成癮的問題,有醫生在旁監視不用怕.

註:本文部分內容 參考 Chemical & Engineering News , Vol.86, No.23, pp.40-41 , June 9,2008,

葡萄柚,柚子,楊桃

葡萄柚,這個二三十年前才引進台灣的水果,它的果汁甜中帶苦,熱量低,富含維他命C,鉀及纖維,多食有清涼退火,消暑止渴之效.據稱又有助於降低膽固醇及血壓,美國心臟協會曾推祟它是健康心臟的極品.一時也風行國內,流行於追求健康生活的國人. 看來,似乎是有百利而無一害.

沒想到,在1989年,一個加拿大的學術研究,偶然意外的一個結果,以及接下去一連串緊密的証實實驗及擴大研究的結論,把這個水果打得遍體鱗傷,人們要吃它時必得先三思,使它滯銷了一陣子.

這個加拿大的研究,本來是要比較一個新的高血壓藥品,名叫felodipine,它的吸收會不會受到酒精的影響.為了遮蓋酒精的刺口感,研究人員在酒精中加入葡萄柚果汁.結果意外地發現, 服藥時同時飲用這種飲料,這個新藥的吸收增加了好幾倍,幾乎等於中毒了.追查結果,是因加入了葡萄柚所引起的.因為只同時飲用單純的酒精飲料並不會使此藥品的吸收增加.

這種效果是很不好的.通常一個藥品一次要吃多少量是固定的. 在此之下, 藥效可靠又不見副作用.可是如果一起同時吃個葡萄柚或是喝一杯它的果汁,藥品的吸收突然變高幾倍,該藥品的毒性副作用馬上出現,好像是吃過量的藥了.

消息傳開後,謠言滿天飛,再加上以訛傳訛.民眾擔心,懷疑自己所吃的藥品會不會也受到影響,一段時間,紛紛停止食用葡萄柚,而使它一度嚴重滯銷.

為甚麼會這樣子?它對其他藥品真的也全都會這樣麼?到底是什麼東西在搞鬼?它的作用原理又是什麼?其他的水果會不會也會這樣,這一連串的問題,開啟了藥學界一個新的研究領域:藥品與食品(或保健品,或中草藥)間的交互作用.

此後將近二十年的研究累積下來,己經知道,並不是所有的藥品都會受到葡萄柚的影響.只有少數會,大部分不會.在這些會受到影響的藥品中,有一部分是特殊疾病所用的藥(在這裡我們不介紹,).另外還有幾類是平常比較會踫到的藥品,應該提醒一下:一類是高血壓藥品,其中確定會受到影響,吸收會增強的有:felodipine,nicardipine,nifedipine,nimodipine,isradipine,nisoldipine,nitrendipine,verapamil.但同類藥品中,amlodipine,diatiazem卻影響不大.另一類是降膽固醇藥品,其中確定會受到影響的有: atorvastatin,lovastatin,simvastatin,cerivastatin(好像已下市),但同類藥品中fluvastatin,pravastatin,rosuvastatin卻影響不大.另一類是鎮靜劑其中diazepam,midazolam,triazolam,buspirone會受到影響,但同類藥品中alprazolam卻影響不大.還有威而剛(Viagra)會受到影響.

整體來講,整個問題並不是很嚴重.只要確知自己所吃藥品是什麼,記住,然後小心避開葡萄柚就沒問題.通常醫生在開藥單時,或是藥師在給藥時,踫到這種情形,都會叮嚀病人吃藥時不要同時食用葡萄柚或是它的果汁.同時,在藥袋上都會清楚記明這點.

如果還有疑問,不清楚所吃藥品是什麼,藥袋上又沒寫,藥品名又是稀奇古怪生澀難記難懂,這時只好拿去問醫生,如果醫生也不太清楚,那就拿去問藥師.他們是專家,一定會知道,至少會去查資料來回答您.
如果你很喜愛吃且例行地時常在吃,不吃會難過,為了避免這種會使藥品的吸收增大的困擾,只好請醫生換藥.如果嘴讒,偶爾想吃一些,那一定要相隔十二小時(愈久愈好).例如早上吃葡萄柚,晚上再吃藥,偶一為之,應無大礙.

在葡萄柚中作怪的是一類化學名字叫dihydroxybergamottin的成份.這東西在整個水果的各部分都有.各部分的含量不同也不定,各批各時各地都不同.市售加工過的果汁,含此成份的量,也依各地各時各產各批有所不同.這個不同使得下面將提到的一個想法變成不太合乎實際,也不太合乎藥理學學理.

這個想法是:既然上述的一些藥品的吸收,會因葡萄柚而增加,那何不故意每次吃藥時也都同時吃葡萄柚,讓藥品的吸收故意增加,只要此時減少吃藥的量,就沒有過量中毒的危險了.這一來,沒有吸收過度的憂慮,又可大大減少病人對這些昂貴藥品的負擔.不是很好嗎?

網路上的文章,報紙媒體,都曾報導過,有人想利用這個想法,來吃這些藥品.事實上,美國也曾有醫生,曾經這樣作過.這個想法其實是似是而非.最主要的原因也就是上述所說的,葡萄柚中所含的那個搞怪成分的含量,依時依地依產各有不同,很難掌握.偏偏這個會使藥品吸收增加的作用,很容易隨著那個成分的多少,變化很大.該成分愈多,藥品吸收增加的量愈多,反之亦然.所以,除非每次所吃的葡萄柚或是其果汁,其內那個搞怪成分的含量都一樣,都能確定,而且試過了一段時間,藥效可靠又不見副作用,才能放心同時這樣服食,否則要利用,同時服食葡萄柚來減少用藥量,反而會增加很多危險,有可能過高,也有可能不足,實在不太合乎藥理學中,藥性與藥量息相關的學理.

其實,利用這種兩物同時服食,以驅使一物之吸收增加或藥性增強的例子,並不陌生.我們的複方中藥,可能就利用了這特性.中藥複方藥劑中,驅使藥性發揮的所謂”君臣佐使”道理,很可能有一部分就是利用這個特性的.只是到目前為止,還沒有數量化的直接人類實驗研究証實.
最近,日本有研究報告發現,把葡萄柚果汁加熱,那搞怪的成分會減少很多(但是風味恐怕也會改變一些). 動物實驗結果也証實葡萄柚確實失效了.也許這樣處理一下的果汁,人人都可享用了.
葡萄柚,這個水果一般認為是由橘橙與柚子相交混種而來的.那麼它的左面近親,橘橙,是不是也有如葡萄柚相同的作用呢?很幸運地,它們沒有.所以可以安心食用.

但是很奇怪地,也很不幸地,葡萄柚的右面近親,柚子文旦 ,卻是具有這種會使藥品吸收增加的作用.最近幾年,日本有一些研究發現,柚子文旦也含有葡萄柚中的那個搞怪成分.對人類的實驗也証實,柚子確實會使兩種器官移植的藥品的吸收增強.但是對其他常見藥品的影響的實驗仍未有報告.這恐怕有賴我們國內的專家學者,來自行研究這個台灣當地特有水果的這個特性了.在中秋賞月的季節,不應該吃葡萄柚的人,也要注意不可以吃柚子文旦,要把柚子文旦當成葡萄柚看待.

另外,還有一個也是我們當地特有的水果,楊桃.它裡面也含有這個搞怪的成分.動物實驗已証實楊桃汁也會增加某些藥品的吸收,如同葡萄柚及柚子一般.在人類的直接實驗還未有報告.我們都知道,楊桃非常不適於有腎臟病的病人.現在又知道它還可能會使某些降血壓藥品以及降膽固醇藥品的吸收增加,如同柚子及葡萄柚一樣.所以,凡是不該食用葡萄柚的人,應該更遠離這個水果.

葡萄柚以及柚子楊挑,雖然有這個美中不足的地方,但它們確有特別誘人之處.除了一剛開始所述它被推崇為健康心臟極品外,葡萄柚果汁甜中帶苦,風味獨特,正是調配雞尾酒的一個主要飲料.當初在加拿大的研究裡,不就是用它來減低酒精的刺口感嗎?

有一種雞尾酒叫Greyhound就是用伏特酒與葡萄柚果汁加上冰塊調配成的.如果在杯緣沾點鹽就叫Salty Dog. 若在Greyhound內再加上曼越莓汁cranberry juice就叫See Breeze.這三種飲料是常見的夏天日間飲用的消暑雞尾酒.如果用我們特有的柚子文旦的果汁,或是楊桃的果汁,來替代葡萄柚,用它們來調配雞尾酒,那風味不知如何.或許我們可以為它取個名字,叫麻豆西北雨, 或美濃晨露,或許也可佔雞尾酒酒單之一席.

明月幾時有,把酒問青天,中秋賞月之際,調配一杯,夜色正濃,好友對酌時,可不要忘記,手中所把的一杯,是否可以喝下去.對葡萄柚禁忌的人還是不要試.
(作者曾是台灣藥師)

紅酒的迷思

喜愛喝紅酒的人大概都知道一個叫做法國人的迷思(French Paradox)”，法國南部產酒地區的居民, 雖然他們每天吃的油脂，相對地比其他人高，但是因為心血管疾病而死的人，卻相對地比其他地區低，研究結果推論，是當地人多喝紅酒所致.同時也認為紅酒中，可能含有某些成分可以保護心血管.進一步的研究認定，其中所含的白黎蘆醇(Resveratrol)居功最大，這一來,紅酒大賣,白黎蘆醇的研究也廣泛展開。

這些年來的研究,的確証實白黎蘆醇具有很多對心血管有益的功效，諸如抗氧化，抗發炎，抗動脈粥化，抑制血小板凝結，幫助血管擴張等功效，另外也發現它還有很多生理活性，例如抗菌,抗黴,抗血栓,抗癌等等很多對健康有益的功效，乍看之下，它好像是一個萬靈丹，可是仔細想想,恐怕就完全不是這麼一回事了，這些功效的試驗用量都很高(几十到几百毫克)，只有少數例外,而且是直接加在試管內,對酵素或細胞試驗的，這樣方式得到的結果,要推縯到人類,預想人類吃了白黎蘆醇以後,也會有這些功效,恐怕太樂觀了。

首先,它的用量,既使是法國人喝很多紅酒也絕對吃不到試管試驗所用的量.紅酒中含白黎蘆醇的量,最高的算是pinot noir,其次是merlot,Cabernet Sauvignon.壹杯約一百毫升的酒也只含有几百微克,只有試驗用量的百分之几而己,法國人必需一次喝進去一百多杯，才會有試管試驗所用的那個量，這是不可能的,況且白黎蘆醇在葡萄酒中的含量有多有少，各地所產不同，各年份也不同各酒廠品牌也不同.(因為白黎蘆醇大部分存在於萄葡的果皮，它的量會隨葡萄的生長採收以及發酵釀造之不同而異).喝進的量這麼少又不恆定,在人体恐怕不會那麼有效。

其次,直接把純的白黎蘆醇吃進肚子以後，雖然吸收很快，但經過胃腸肝以後，在血液中，原型不變的量非常地少，絕大部分都轉變成另一個化合物.(這個轉變成的新化合物有沒有原先那些功效就不知道了).如果直接喝紅酒且連續喝几個月後，因受到其內其他成分的相助，白黎蘆醇在血液中的量會增加很多.雖然如此.既使常喝含量最高的pinot noir 紅酒,血液中白黎蘆醇的量，也很難達到那些試管試驗所用的量.血液中的量這樣少，比試管試驗所用的量小這麼多，實在很難相信會有功效的.那些有益心血管的結果，真的是白黎蘆醇所發揮的功效嗎?那個法國人的迷思,還真是似非而是,似是而非了。

可是兩年前，一篇科學期刊的報導，卻又把白黎蘆醇炒得似非而是了.那篇報導申述了一個老鼠實驗的結果.餵食高脂飲食的老鼠,同時服用白黎蘆醇的結果,比未吃白黎蘆醇的老鼠，健康長壽有活力，得到糖尿病,肝病，心臟病的比率,明顯地比較低.研究人員將之歸功於，白黎蘆醇能促進細胞內的”粒腺體(mitochondria)”的活力及再生,而使細胞產生更多能量，終而使老鼠比較健康長壽.這個研究讓人看起來,好像找到了，人類夢寐以求，健康長壽的仙丹.一時紅酒又大賣，也使紅酒的濃縮粉大賣，更讓一大堆含白黎蘆醇的健康食品大銷.可是同樣的道理,要從這個老鼠實驗的結果,推想人類也會有相同的結果，恐怕也是太樂觀了。

不過,話說回來,美國食品藥物局(FDA)最近批准美國一家藥廠，申請將白黎蘆醇認定為孤兒藥品,以便以此名目來研究治療一种罕見疾病-MELAS症候群(粒腺體失常).這倒是一個好消息.或許在這個研究中，白黎蘆醇對人類的療效以及它的毒性，都可弄清楚.( 註:孤兒藥品是用來治療一些罕見疾病的藥品.因為病人不多，市場太小,藥廠不太願意投資去研發，病人沒人理會，好像孤兒一樣，所以用來治療罕見疾病的藥品就叫做孤兒藥品)
另一方面,既然白黎蘆醇用吃的,經過腸胃肝後,在血液中大部分都變掉了，那不用吃的，改用塗抹於皮膚，會不會變掉?長庚及輔仁兩醫學院的研究人員己經聯手進行了這方面的研究.今年的一份報告顯示，它有一定的量吸收進入皮膚.可惜有多少量進入血液卻沒有報告.不過退一萬步來說，既使進入血液的量不多，它確己進入皮膚，因此對皮膚有防曬滋養防老之效，應是可以預期的。

含有白黎蘆醇的健康食品包括紅酒濃縮粉有很多，含量由几十到几百毫克.這麼多的白黎蘆醇，大部分是由一种俗名叫做”虎杖”的中藥抽取出來的.原來我們的中藥裡早就有了這個寶貝.古書典藉中記載，它性寒有活血散瘀，清熱利溼，止咳化痰之效，外敷可消痛腫瘡毒.書中也記載，多服時，有一些毒性，孕婦忌用.因此直接服食虎仗，或是吞服由它抽取製成的白黎蘆醇健康食品，特別是高劑量的產品，仍然不可不慎。

很奇怪，這個無意中被西方醫藥界研究了半天，而且几乎要証實它所含的一個成分，白黎蘆醇，對人類有神奇效果的中藥虎杖，為什麼在中藥材中不太有名，沒有列在常用中藥名單中?也許是我孤陋寡聞.不過,現今，它應該可以趁著白黎蘆醇的廣泛研究而提升身價，並且毛遂自薦，與紅酒搭配上場.
白黎蘆醇很怕光,更怕空氣中的氧氣.它在純酒精中放於冰箱4度C之下,可以保存二天,可是暴露在室溫及日光之下，4小時後會壞掉30%,二天後會壞掉70%.真正的葡萄紅酒開瓶後，在室溫及室內光之下，4小時會壞掉18%， 8小時後會壞掉38%。

愛喝紅酒的人都知道,紅酒開瓶後,雖要醒酒卻不能醒太久,倒完酒後要隨手蓋上塞子,可能的話再灌充氮氣,倒入杯後,要適時地喝完,這些行家注意的小節,實在都有它的道理.任它呆在桌上,或是把酒瓶中的剩酒放在桌邊改日再喝,除了風味變了以外,有益於身体的東西也壞了,很可惜。

古人那句詩”葡萄美酒夜光杯”所描述的情景也恰恰吻合了白黎蘆醇的安定性.夜光杯是白玉所製,不透光,將士喝飲時是夜月,沒有日光,沙漠夜晚溫度又低, 下一句”欲飲琵琶馬上催”又表明那杯酒,不會呆在桌上,不久就會被乾掉.這些情景都正合白黎蘆醇最佳的處境,葡萄紅酒的特性..最後,姑且先不論紅酒真正有效沒效, 一般公認一天一杯約七十到一百毫升(cc)正好,清血益身也舒鬆神經. 燈下一杯,燭影搖紅,情人對飲,浪漫暇思,換上好友對酌,再忙也要抽空邀約一聚，但是天天一杯又一杯,時常醉臥沙場，可就不敢贊同,也不是本文之意了。